Prehospital diagnosis and triage of ST-elevation myocardial infarction by paramedics without advanced care training

doi:10.1016/j.ahj.2012.05.009

American Heart Journal

Volume 164, Issue 2, August 2012, Pages 201-206

https://doi.org/10.1016/j.ahj.2012.05.009 Get rights and content

Background

Prehospital triage of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) for primary percutaneous coronary intervention (PCI) reduces treatment times. Prehospital triage and transport of STEMI patients have traditionally been undertaken in emergency medical service systems with Advanced Care Paramedics (ACPs). However, ACPs are not available in many regions. A pilot study was conducted to determine the feasibility of prehospital STEMI triage in a region with only Primary Care Paramedics.

Methods

Hemodynamically stable patients with chest pain and suspected STEMI were brought directly to a catheterization laboratory for primary PCI. End points included accuracy of prehospital STEMI identification, complications during transfer, and treatment times.

Results

One hundred thirty-four consecutive patients with suspected STEMI were triaged for primary PCI. Only 1 patient developed complications during transport (rapid atrial flutter) that required ACP skills. One hundred thirty-three patients underwent urgent angiography, and 105 patients underwent PCI. Based on physician interpretation of the prehospital electrocardiogram, there was agreement with triage decision for 121 (90%) of the 134 cases. The final diagnosis based on the angiogram and cardiac markers was true STEMI for 106 patients and false positive for 28 patients. The median first medical contact to balloon time was 91 (81-115) minutes.

Conclusions

Hemodynamically stable patients with suspected STEMI can be safely and effectively transported directly for primary PCI by paramedics without advanced care training. Prehospital STEMI triage for primary PCI can be extended to regions that have few or no paramedics with advanced care training.

Section snippets

Background

Patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) require rapid diagnosis and reperfusion therapy to improve survival. Primary percutaneous coronary intervention (PCI) has been shown to be superior to fibrinolytic therapy when it can be performed in a timely manner.¹ Guidelines recommend a target time of 90 to 120 minutes from first medical contact.2., 3. A very effective strategy to reduce the first medical contact to balloon time is to have emergency medical service (EMS) providers

Emergency medical services

In Canada, there are 3 levels of training for paramedics: Primary Care (PCP), Advanced Care (ACP), and Critical Care. The Paramedic Association of Canada has developed National Occupational Competency Profiles that outline the scope of practice for the various paramedic levels in Canada.⁸

Primary Care Paramedics in the study area (County of Simcoe, Ontario) are trained to provide semiautomated defibrillation,⁹ acquire and interpret 12-lead electrocardiograms (ECGs), and administer several

Results

From January 2007 until August 2011, 134 consecutive patients with suspected STEMI were brought directly to the cardiac catheterization laboratory by the PCPs (Figure). Only 1 patient had a complication during transfer that required ACP skills: a patient with rapid atrial flutter and stable blood pressure who underwent synchronized cardioversion on arrival to the catheterization laboratory. One patient had multiple episodes of ventricular fibrillation in the ambulance requiring defibrillation

Discussion

Prehospital diagnosis of STEMI with triage to the closest PCI facility is a well-established strategy for reducing treatment times in patients undergoing primary PCI. However, the level of training required for EMS providers to identify and transfer STEMI patients for primary PCI has not been established. There is considerable variation in the level of training of EMS providers throughout North America, and many regions have few or no paramedics with advanced care training. Our initial

Conclusions

The results of this initial pilot series indicate that hemodynamically stable patients with suspected STEMI can be safely and effectively identified in the prehospital setting and transported directly for primary PCI by paramedics without advanced care training. If supported by further studies, these findings indicate that a strategy of prehospital STEMI diagnosis and triage for primary PCI can be applied in regions that have few or no paramedics with advanced care training.

References (22)

E.C. Keeley et al.
Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomized trials
Lancet
(2003)
E.N. Clark et al.
Automated electrocardiogram interpretation programs versus cardiologists' triage decision making based on teletransmitted data in patients with suspected acute coronary syndrome
Am J Cardiol
(2010)
M.R. Le May et al.
Comparison of early mortality of paramedic-diagnosed ST-segment elevation myocardial infarction with immediate transport to a designated primary percutaneous coronary intervention center to that of similar patients transported to the nearest hospital
Am J Cardiol
(2006)
I. Bata et al.
Time from first medical contact to reperfusion in ST elevation myocardial infarction: a Which Early ST Elevation Myocardial Infarction Therapy (WEST) substudy
Can J Cardiol
(2009)
M.F. Dorsch et al.
Direct ambulance admission to the cardiac catheterization laboratory significantly reduces door-to-balloon times in primary percutaneous coronary intervention
Am Heart J
(2008)
F.G. Kushner et al.
2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Circulation
(2009)
W.F. Van de et al.
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology
Eur Heart J
(2008)
H.H. Ting et al.
Implementation and integration of prehospital ECGs into systems of care for acute coronary syndrome. A scientific statement from the American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research, Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Cardiovascular Nursing, and Council on Clinical Cardiology
Circulation
(2008)
M.R. Le May et al.
A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction
N Engl J Med
(2008)
J.G. Jollis et al.
Implementation of a statewide system for coronary reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction
JAMA
(2007)

M.R. Le May et al.

Diagnostic performance and potential clinical impact of advanced care paramedic interpretation of ST-segment elevation myocardial infarction in the field

CJEM

(2006)

Cited by (33)

Impact of STEMI Diagnosis and Catheterization Laboratory Activation Systems on Sex- and Age-Based Differences in Treatment Delay
2021, CJC Open
Women and the elderly with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) experience longer treatment delays despite prehospital STEMI diagnosis and catheterization laboratory activation systems. It is not known what role specific STEMI referral systems might play in mediating this gap in care. We therefore examined sex- and age-based differences in STEMI treatment delay (TD) in different STEMI activation systems.
This observational comparative effectiveness study comprised 3 retrospective STEMI cohorts: a traditional hospital-based activation cohort (Cohort 1), an automated “physician-blind” prehospital activation cohort (Cohort 2), and a prehospital activation with real-time physician oversight cohort (Cohort 3). Outcomes of interest included sex and age group (< or ≥ 75 years) differences in suboptimal (> 90 minutes) first medical contact-to-device time (FMC-to-device) within each cohort, as well as independent predictors of suboptimal FMC-to-device and in-hospital mortality across cohorts.
Five hundred-sixty STEMI activations were analyzed. In Cohort 1 (n = 179), women and those ≥ 75 were more likely to experience suboptimal FMC-to-device times (78.7% vs 36.4%, P = 0.02 and 85.0% vs 58.3%, < 0.01, respectively). Similar findings were observed in Cohort 3 (n = 109) (53.5% vs 32.9%, 56.5% vs 33.3%, respectively; P = 0.05, for both). In Cohort 2 (n = 272), however, there was no significant age-based difference (30.4% vs 21.7%, P = 0.18), and the gap was numerically lower but still significant for women (32.1% vs 20.1%, P = 0.04). When examining prehospital activation cohorts only, female sex (P = 0.03), off-hours presentation (P < 0.01), and physician oversight (P < 0.01) were independent predictors of longer FMC-to-device times. Age ≥ 75 (P < 0.01), Killip class (P < 0.01), and female sex (P = 0.04) were independently associated with in-hospital mortality.
Automated “physician-blind” STEMI activation was associated with a reduced TD gap in women and the elderly, suggesting possible systemic bias. Appropriately powered confirmatory studies are required, but incorporating automated diagnosis and catheterization laboratory activation may be a solution to treatment gaps in STEMI care.
Les femmes et les personnes présentant ont un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) subissent de plus longs retards de traitement en dépit du diagnostic préhospitalier de STEMI et des systèmes d’activation de laboratoires de cathétérisme. On ignore le rôle que pourraient jouer les systèmes d’aiguillage des personnes atteintes de STEMI pour combler cette lacune en matière de soins. Nous avons donc examiné les différences selon le sexe et l’âge dans le retard de traitement du STEMI des différents systèmes d’activation de laboratoire en présence de STEMI.
La présente étude comparative sur l’efficacité regroupait trois cohortes rétrospectives de STEMI : une cohorte traditionnelle d’activation à l’hôpital (cohorte 1), une cohorte d’activation du laboratoire lors de diagnostic préhospitalier automatisé « à l’insu du médecin » (cohorte 2) et une cohorte d’activation du laboratoire de diagnostic préhospitalier dont la surveillance est assurée par un médecin en temps réel (cohorte 3). Les critères d’intérêt étaient les différences selon le sexe et le groupe d’âge (< ou ≥ 75 ans) dans le taux d'intervalle sous-optimal entre la première prise de contact avec les services médicaux et la pose d’un dispositif (> 90 minutes) au sein de chaque cohorte, ainsi que les prédicteurs indépendants de l’intervalle sous-optimal entre la première prise de contact avec les services médicaux et la pose d’un dispositif et la mortalité à l’hôpital de toutes les cohortes.
Cinq cents soixante (560) activations de diagnostic de STEMI ont fait l’objet d’une analyse. Dans la cohorte 1 (n = 179), les femmes et les personnes ≥ 75 ans étaient plus susceptibles de subir des intervalles sous-optimaux entre la première prise de contact avec les services médicaux et la pose d’un dispositif (78,7 % vs 36,4 %, P = 0,02 et 85,0 % vs 58,3 %, < 0,01, respectivement). Nous avons observé des résultats similaires dans la cohorte 3 (n = 109) (53,5 % vs 32,9 %, 56,5 % vs 33,3 %, respectivement ; P = 0,05, pour les deux). Toutefois, dans la cohorte 2 (n = 272), il n’y avait aucune différence significative selon l’âge (30,4 % vs 21,7 %, P = 0,18) et l’écart était numériquement plus faible, mais encore significatif chez les femmes (32,1 % vs 20,1 %, P = 0,04). Lorsque nous examinions seulement les cohortes d’activation du laboratoire lors de diagnostic préhospitalier, le sexe féminin (P = 0,03), la survenue dans les heures creuses (P < 0,01) et la surveillance du médecin (P < 0,01) étaient des prédicteurs indépendants d’intervalles plus longs entre la première prise de contact avec les services médicaux et la pose d’un dispositif. L’âge ≥ 75 ans (P < 0,01), la classification de Killip (P < 0,01) et le sexe féminin (P < 0,04) étaient indépendamment associés à la mortalité à l’hôpital.
L’activation du laboratoire lors de diagnostic automatisé du STEMI « à l’insu du médecin » a été associée à une réduction de l’écart dans le retard de traitement chez les femmes et les personnes âgées. Ceci indique un possible biais systémique. Des études confirmatives d’une puissance suffisante sont nécessaires, mais l’incorporation du diagnostic et de l’activation du laboratoire de cathétérisme atuomatisés peut être une solution aux écarts de traitement dans les soins de STEMI.
Effect of Real-Time Physician Oversight of Prehospital STEMI Diagnosis on ECG-Inappropriate and False Positive Catheterization Laboratory Activation
2021, CJC Open
ST-elevation myocardial infarction diagnosis at first medical contact (FMC) and prehospital cardiac catheterization laboratory (CCL) activation are associated with reduced total ischemic time and therefore have become the dominant ST-elevation myocardial infarction referral method in primary percutaneous coronary intervention systems. We sought to determine whether physician oversight was associated with improved diagnostic performance in a prehospital CCL activation system and what effect the additional interpretation has on treatment delay.
Between 2012 and 2015, all patients in 2 greater Montreal catchment areas with a chief symptom of chest paint or dyspnea had an in-the-field electrocardiogram (ECG). A machine diagnosis of “acute myocardial infarction” resulted either in automatic CCL (automated cohort without oversight) or transmission of the ECG to the receiving centre emergency physician for reinterpretation before CCL activation. System performance was assessed in terms of the proportion of false positive and inappropriate activations (IA), as well as the proportion of patients with FMC-to-device times ≤ 90 minutes.
Four hundred twenty-eight (428) activations were analyzed (311 automated; 117 with physician oversight). Physician oversight tended to decrease IAs (7% vs 3%; P = 0.062), but was also associated with a smaller proportion of patients achieving target FMC-to-device (76% vs 60%; P < 0.001). There was no significant effect on the proportion of false positive activation.
Real-time physician oversight might be associated with fewer IAs, but also appears to have a deleterious effect on FMC-to-device performance. Identifying predictors of IA could improve overall performance by selecting ECGs that merit physician oversight and streamlining others. Larger clinical studies are warranted.
Un diagnostic d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST au moment du premier contact avec un professionnel de la santé et l’activation du processus de cathétérisme cardiaque avant l’arrivée à l’hôpital sont associés à une réduction de la durée totale de l’épisode ischémique, et sont donc désormais la méthode de préférence en cas d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST dans les établissements où l’intervention coronarienne percutanée primaire est possible. Nous avons voulu déterminer si la supervision par un médecin était associée à une amélioration de la justesse du diagnostic dans un tel contexte et les répercussions d’une interprétation additionnelle sur les délais de traitement.
De 2012 à 2015, tous les patients de deux zones desservies du Grand Montréal qui présentaient comme principal symptôme une douleur à la poitrine ou une dyspnée ont subi un électrocardiogramme (ECG) sur le terrain. Un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde posé par l’appareil a automatiquement donné lieu à l’activation du processus de cathétérisme cardiaque (cohorte automatisée sans supervision) ou à la transmission de l’ECG à l’urgentologue de l’établissement où le patient était conduit pour la réinterprétation des résultats avant l’activation du processus de cathétérisme cardiaque. La performance du système a été évaluée en fonction de la proportion de faux positifs et d’activations inappropriées, ainsi que de la proportion de patients chez qui le délai entre le premier contact avec un professionnel de la santé et l’intervention était ≤ 90 minutes.
Quatre cent vingt-huit (428) activations du processus ont été analysées (311 automatisées; 117 après la supervision par un médecin). La supervision par un médecin était associée à une baisse non significative des activations inappropriées du processus (7 % vs 3 %; p = 0,062), mais était aussi associée à une plus faible proportion de patients chez qui le délai visé entre le premier contact avec un professionnel de la santé et l’intervention était respecté (76 % vs 60 %; p < 0,001). Aucun effet significatif quant à la proportion de faux positifs n’a été observé.
La supervision en temps réel par un médecin pourrait être associée à une réduction des activations inappropriées du processus de cathétérisme cardiaque urgent, mais pourrait également nuire aux résultats quant au délai entre le premier contact avec un professionnel de la santé et l’intervention. L’identification des facteurs prédictifs d’une activation inappropriée du processus pourrait améliorer les résultats globaux en permettant de choisir les résultats d’ECG qui mériteraient d’être passés en revue par le médecin, et en déclenchant le processus habituel pour les autres. Des études cliniques de plus grande envergure sont de mise.
2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Focused Update on Regionalization and Reperfusion
2019, Canadian Journal of Cardiology
Citation Excerpt :
ACPs can provide more advanced life support such as synchronized cardioversion, transcutaneous pacing, and advanced airway management, and they can administer advanced cardiac life support medications such as vasopressors, antiarrhythmics, and fibrinolytic therapy. A number of observational studies have shown that complications requiring ACP intervention during prehospital transport of selected STEMI patients are infrequent (< 5%).31,32,34-36 The most commonly observed complications during STEMI patient transport included chest pain, hypotension, tachycardia, and bradycardia.34,37
Rapid reperfusion of the infarct-related artery is the cornerstone of therapy for the management of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Canada’s geography presents unique challenges for timely delivery of reperfusion therapy for STEMI patients. The Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology STEMI guideline was developed to provide advice regarding the optimal acute management of STEMI patients irrespective of where they are initially identified: in the field, at a non-percutaneous coronary intervention-capable centre or at a percutaneous coronary intervention-capable centre. We had also planned to evaluate and incorporate sex and gender considerations in the development of our recommendations. Unfortunately, inadequate enrollment of women in randomized trials, lack of publication of main outcomes stratified according to sex, and lack of inclusion of gender as a study variable in the available literature limited the feasibility of such an approach. The Grading Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation system was used to develop specific evidence-based recommendations for the early identification of STEMI patients, practical aspects of patient transport, regional reperfusion decision-making, adjunctive prehospital interventions (oxygen, opioids, antiplatelet therapy), and procedural aspects of mechanical reperfusion (access site, thrombectomy, antithrombotic therapy, extent of revascularization). Emphasis is placed on integrating these recommendations as part of an organized regional network of STEMI care and the development of appropriate reperfusion and transportation pathways for any given region. It is anticipated that these guidelines will serve as a practical template to develop systems of care capable of providing optimal treatment for a wide range of STEMI patients.
La reperfusion rapide de l’artère responsable de l’infarctus est la pierre angulaire thérapeutique de la prise en charge de l’infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Les caractéristiques géographiques du Canada posent des défis particuliers pour prodiguer aux patients victimes d’un STEMI une reperfusion dans les délais requis. Les lignes directrices sur l’STEMI de la Société canadienne de cardiologie et de l’Association canadienne de cardiologie d’intervention ont été élaborées pour formuler des recommandations sur la prise en charge aiguë optimale des patients victimes d’un STEMI sans égard à l’endroit où l’infarctus a été initialement constaté, que ce soit à l’extérieur ou dans un établissement en mesure ou incapable de pratiquer une intervention coronarienne percutanée. Nous avions prévu d’évaluer également et d’intégrer la prise en compte du sexe et du genre dans l’élaboration de nos recommandations. Malheureusement, le nombre insuffisant de femmes recrutées dans les essais avec répartition aléatoire, le manque de publications sur les critères d’évaluation principaux stratifiés en fonction du sexe et l’omission fréquente du sexe à titre de variable de l’étude dans la littérature limitaient la faisabilité d’une telle approche. Le système GRADE (« Grading Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation ») a été utilisé pour formuler des recommandations précises, fondées sur des données probantes, pour le repérage précoce des patients victimes d’un STEMI, les aspects pratiques concernant le transport des patients, la prise de décision au sujet de la reperfusion au niveau régional, les interventions d’appoint préhospitalières (oxygène, opioïdes, traitement antiplaquettaire), ainsi que les aspects procéduraux de la reperfusion mécanique (voie d’accès, thrombectomie, traitement antithrombotique, étendue de la revascularisation). Une importance particulière est accordée à l’intégration de ces recommandations à un réseau régional structuré de prise en charge du STEMI et à l’élaboration de parcours appropriés de reperfusion et de transport dans chaque région. On s’attend à ce que ces lignes directrices servent de modèle pratique pour l’élaboration de systèmes de soins permettant d’offrir un traitement optimal à un large éventail de patients victimes d’un STEMI.
Improving Electrocardiography Diagnostic Accuracy in Emergency Medical Services Personnel
2019, CJC Open
Citation Excerpt :
Given the prehospital activation of extensive hospital resources and patient outcome-associated factors, optimizing CCL activation and diagnosis of STEMI should be a key educational objective. Studies that have examined ECG education in various healthcare provider streams have generally focused on delivery via classroom lectures or handouts, with varying effect.20-23 Online or web-based teaching has been shown to have comparable efficacy with more traditional lecture or workshop-based teaching in regard to ECGs.24-26
Accuracy of electrocardiogram (ECG) interpretation is important for identification of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) by Emergency Medical Services (EMS) personnel who recognize STEMI in the field and activate the coronary catheterization laboratory. According to previous research, there is improvement in diagnosis of STEMIs for healthcare providers who read an average of > 20 ECGs per week. This study evaluated the effectiveness of online ECG modules on improving diagnostic accuracy.
EMS personnel received 25 ECGs per week to interpret via an online program. Diagnostic accuracy was assessed for improvement via completion of an ECG evaluation package before and after the intervention. Job satisfaction data were collected to determine the impact of the educational initiative.
A total of 64 participants completed the study. Overall, there was an improvement in ECG diagnostic accuracy from 50.8% to 61.2% (95% confidence interval [CI], 7.7-13.2; P < 0.0001). Specifically, there was significant improvement in the diagnosis of STEMI (8.5%; 95% CI, 4.9-12.3; P < 0.003) and supraventricular tachycardia (39.0%; 95% CI, 17.2-60.8; P < 0.008), with a trend toward improvement in all other diagnoses. These effects were sustained to 3 months (9.6%; 95% CI, 6.4-12.7; P < 0.0001). Improvement was seen regardless of employment experience and training. There was no significant impact on job satisfaction.
ECG exposure remains an important factor in improving the accuracy of ECG diagnosis in EMS personnel. Online education modules provide an easily accessible way of improving ECG interpretation with the opportunity for positive downstream effects on patient outcomes and resource use.
L’interprétation de l’électrocardiogramme (ECG) doit être précise pour détecter l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) puisque le personnel des services médicaux d’urgence (SMU) doit reconnaître sur le terrain le STEMI et faire démarrer le processus vers le laboratoire de cathétérisme coronarien. Selon une étude antérieure, on note une amélioration dans le diagnostic du STEMI chez les prestataires de soins de santé qui lisent en moyenne > 20 ECG par semaine. La présente étude a permis d’évaluer l’efficacité des modules d’ECG en ligne en fonction de l’amélioration de la précision du diagnostic.
Le personnel des SMU recevait chaque semaine 25 ECG à interpréter au moyen d’un programme en ligne. On évaluait la précision du diagnostic en fonction de son amélioration en remplissant un module d’évaluation d’ECG avant et après l’intervention. Les données sur la satisfaction professionnelle étaient collectées pour déterminer les répercussions de l’initiative éducative.
Un total de 64 participants ont complété l’étude. Dans l’ensemble, on a noté une amélioration de la précision du diagnostic à l’ECG, soit de 50,8 % à 61,2 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 7,7-13,2; P < 0,0001). Notamment, on a noté une amélioration importante dans le diagnostic du STEMI (8,5 %; IC à 95 %, 4,9-12,3; P < 0,003) et de la tachycardie supraventriculaire (39,0 %; IC à 95 %, 17,2-60,8; P < 0,008), ainsi qu’une tendance à l’amélioration pour tous les autres diagnostics. Ces effets se sont maintenus jusqu’à 3 mois (9,6 %; IC à 95 %, 6,4-12,7; P < 0,0001). On a observé une amélioration, quelles que soient l’expérience professionnelle et la formation. Il n’y a eu aucune répercussion importante sur la satisfaction professionnelle.
L’exposition à l’ECG demeure un facteur important dans l’amélioration de la précision du diagnostic à l’ECG chez le personnel des SMU. Les modules éducatifs en ligne constituent des outils facilement accessibles pour améliorer l’interprétation de l’ECG en plus d’offrir la possibilité d’effets positifs en aval sur les résultats cliniques des patients et l’utilisation des ressources.
The Safety of Bypass to Percutaneous Coronary Intervention Facility by Basic Life Support Providers in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction in Prehospital Setting
2018, Journal of Emergency Medicine
Citation Excerpt :
No patients received transcutaneous pacing. In another study from Ontario, Canada, in which BLS providers directly transported 134 patients for primary PCI with a median transport time of 43 min, the authors report only one (0.7%) adverse event that required an advanced care intervention (15). This study, however, excluded patients who were hemodynamically unstable at the scene or during transport.
Most patients transferred from a non–percutaneous coronary intervention (PCI) facility for primary PCI do not meet target reperfusion times. Direct transportation of patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) from the scene by advanced life support (ALS) paramedics has been shown to improve reperfusion times and outcomes.
The aim of this study was to determine whether it is safe to bypass the closest hospital and transport by basic life support (BLS) provider to a PCI facility.
This was a health records review of consecutive patients transported to a regional PCI center under an STEMI bypass protocol. Under the PCI bypass protocol, patients were eligible if they presented with symptoms of chest pain, a 12-lead electrocardiogram meeting STEMI criteria, and if transported to the regional PCI center within 60 min. The occurrence of predefined adverse events during transport was determined, which included bradycardia < 50 beats/min, tachycardia > 140 beats/min, hypotension, cardiac arrest, and death.
There were 46 cases of STEMI bypass between February 2005 and February 2013. Mean transport time was 29.9 min (range 20−62 min). Mean contact-to-balloon time was 95.2 min (range 68–159 min). Twenty-five adverse events occurred in 20 patients during transport. In 16 of the 20 patients, the adverse events were transiently abnormal vital sign requiring no intervention. In 3 of the patients, the adverse event was clinically significant and it is believed that the patient would have benefitted from advanced cardiac life support care not within the scope of practice of the BLS providers.
In our region, STEMI patients can be diagnosed accurately and transported safely on bypass to a PCI center for primary PCI while respecting target reperfusion times.
Sustained Performance of a “Physicianless” System of Automated Prehospital STEMI Diagnosis and Catheterization Laboratory Activation
2017, Canadian Journal of Cardiology
Treatment times for primary percutaneous coronary intervention frequently exceed the recommended maximum delay. Automated “physicianless” systems of prehospital cardiac catheterization laboratory (CCL) activation show promise, but have been met with resistance over concerns regarding the potential for false positive and inappropriate activations (IAs).
From 2010 to 2015, first responders performed electrocardiograms (ECGs) in the field for all patients with a complaint of chest pain or dyspnea. An automated machine diagnosis of “acute myocardial infarction” resulted in immediate CCL activation and direct transfer without transmission or human reinterpretation of the ECG prior to patient arrival. Any activation resulting from a nondiagnostic ECG (no ST-elevation) was deemed an IA, whereas activations resulting from ECG's compatible with ST-elevation myocardial infarction but without angiographic evidence of a coronary event were deemed false positive. In 2012, the referral algorithm was modified to exclude supraventricular tachycardia and left bundle branch block.
There were 155 activations in the early cohort (2010-2012; prior to algorithm modification) and 313 in the late cohort (2012-2015). Algorithm modification resulted in a 42% relative decrease in the rate of IAs (12% vs 7%; P < 0.01) without a significant effect on treatment delay.
A combination of prehospital automated ST-elevation myocardial infarction diagnosis and “physicianless” CCL activation is safe and effective in improving treatment delay and these results are sustainable over time. The performance of the referral algorithm in terms of IA and false positive is at least on par with systems that ensure real-time human oversight.
Le délai d’intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire dépasse souvent le délai maximal recommandé pour ce type d’intervention. Les systèmes d’activation de laboratoire de cathétérisme cardiaque (LCC) préhospitalier « sans médecin » semblent prometteurs, mais font face à la résistance du milieu médical qui craint la possibilité de « faux positifs » et d’activation inappropriée (AI).
Entre 2010 et 2015, les premiers répondants ont effectué un électrocardiogramme (ECG) préhospitalier à tous les patients se plaignant de douleurs thoraciques ou de dyspnée. Un diagnostic automatisé d'« infarctus aigu du myocarde » entraînait immédiatement l'activation du LCC et le transfert direct du patient sans transmission de message ou relecture de l'ECG par un humain. Toute activation consécutive à un ECG ne permettant pas d'établir un diagnostic (sans sus-décalage du segment ST) était considérée être une AI, tandis qu'une activation résultant d'un ECG indiquant possiblement un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, mais sans preuve angiographique d'événement coronarien, était considérée être un « faux positif ». En 2012, l'algorithme de référence a éé modifié pour exclure la tachycardie supraventriculaire et le bloc de branche bilatéral.
Il y a eu 155 activations dans la première cohorte (2010-2012; avant la modification de l'algorithme) et 313 dans la dernière cohorte (2012-2015). La modification de l’algorithme susmentionnée a entraîné une diminution relative du taux d’AI de l’ordre 42 % (12 % vs 7 %; p < 0,01), sans pour autant qu’il y ait d’incidence significative sur le délai d’intervention.
Il a été déterminé que la combinaison du diagnostic préhospitalier automatisé d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et d’activation de LCC « sans médecin » constituait un moyen à la fois sûr et efficace d’améliorer le délai d’intervention chez les patients, les résultats obtenus ayant été durables au fil du temps. En ce qui concerne les AI et les « faux positifs », le rendement du système automatisé a été considéré au moins équivalent à celui des modalités d’intervention avec surveillance humaine.

View all citing articles on Scopus

View full text

Clinical InvestigationAcute Ischemic Heart DiseasePrehospital diagnosis and triage of ST-elevation myocardial infarction by paramedics without advanced care training

Background

Methods

Results

Conclusions

Section snippets

Background

Emergency medical services

Results

Discussion

Conclusions

Lancet

Am J Cardiol

Am J Cardiol

Can J Cardiol

Am Heart J

Circulation

Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology

Eur Heart J

Circulation

A citywide protocol for primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction

N Engl J Med

Implementation of a statewide system for coronary reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction

JAMA

Diagnostic performance and potential clinical impact of advanced care paramedic interpretation of ST-segment elevation myocardial infarction in the field

CJEM

Clinical Investigation
Acute Ischemic Heart Disease
Prehospital diagnosis and triage of ST-elevation myocardial infarction by paramedics without advanced care training